개인별자립생활지원 참가신청서

성 명	□남 / □여	생년월일
주 소		연 락 처
장애유형	장애유형: □장애가 심한정도 (보장구: 유) □장애가 심하지 않은 정도
개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서 기관명 : 대덕구장애인자립생활센터 주 소 : 대전광역시 대덕구 계족산로81번길 92, 301호 (송촌동, 아카데미타워) 전 화 : 042)621-5857~8 본 기관 대덕구장애인자립생활센터는 개인별자립생활지원 프로그램을 실시하기 위하여 다음과 같이 개인정보를 활용하고 해당사업 외 기타목적으로서 외부 또는 타인에게 개인정보를 제공 하거나 양도하지 아니함을 준수한다. 정보수집 - 기본정보(이름, 성별, 연락처, 주소, 이메일) / 장애유형 및 장애정도 / 복지카드 사본 2. 수집정보 활용 - 프로그램 참여와 진행에 대한 개인정보 수집 및 활용 - 프로그램 진행 중 사진 등 홈페이지 및 매체 활용 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 동의일로부터 본 기관의 문서보존기간에 의함 (5년) ⌜개인정보보호법⌟, ⌜동법 시행규칙령⌟, ⌜동법 시행규칙⌟ 에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집 ‧ 이용하도록 하는데 동의합니다. ※ 프로그램 이용 과정 중 수집된 사진은 홈페이지 게시 및 대덕구장애인자립생활센터 사업에 활용됩니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 대덕구장애인자립생활센터 ※ 제출서류 : 장애인복지카드 사본 1부

장애인복지카드 사본

※ 복지카드 사본은 앞, 뒤로 양면복사

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